TUGAS
MAKALAH
Manajemen
Rekam Medis
Nama : Siti Alkhoeriyah
NIM :
201431063
UNIVERSITAS
ESA UNGGUL
JAKARTA
2015
BAB
I
PENDAHULUAN
1.1
LATAR BELAKANG
Rekam medis adalah berkas yang
berisikan informasi tentang identitas pasien, anamnese, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan
kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat nginap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat. Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien
selanjutnya, terutama pada saat pasien itu berobat kembali , Rekam medis pasien
harus siap apabila pasien berobat kembali. Tenaga kesehatan akan sulit dalam
melakukan tindakan atau terapi sebelum mengetahui sejarah penyakit, tindakan
atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang terdapat di dalam berkas
rekam medis. Hal penting dalam berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat
dibutuhkan dan kelengkapan pengisiannya. Kelengkapan pengisian berkas rekam
medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam
memberikan tindakan atau terapi kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber
data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi
informasi yang berguna bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis
untuk pengembangan pelayanan kesehatan. Penyajian informasi harus disesuaikan
dengan nilai kegunaan, kedudukan dan fungsi masing-masing bagian. Dokter
misalnya, tidak membutuhkan laporan keuangan pelayanan kesehatan. Begitu pula
dengan manajer yang perlu mengetahui informasi dalam bentuk laporan dan
statistik dari masingmasing bagian untuk mendukung dalam pengambilan keputusan.
Informasi adalah data yang telah diolah dan dianalisa secara formal, dengan
cara yang benar dan secara efektif, sehingga hasilnya dapat bermanfaat dalam
operasional dan manajemen Penyimpanan berkas rekam medis yang terkomputerisasi,
menjadikan rekam medis tersebut mudah dan cepat diolah untuk memudahkan bagian
rekam medis dalam pengolahan data rekam medis menjadi informasi dalam bentuk
laporan-laporan maupun statistik perkembangan pelayanan kesehatan maupun
statistik penyakit. Untuk itu, dalam makalah ini akan dibahas segala hal
mengenai Rekam Medis, termasuk manfaat nya dan komputerisasi rekam medis.
1.2
RUMUSAN MASALAH
Bertolak dari latar belakang diatas,
adapun rumusan masalah yang ingin dipecahkan oleh penulis ialah:
·
Apakah
yang dimaksud dengan pelayanan rekam medis?
·
Apakah
kegunaan rekam medis
·
Jelaskan
kelengkapan yang harus dipenuhi dalam rekam medis sebuah rumah sakit
·
Apakah
yang dimaksud dengan informed consent?
·
Apakah
fungsi informed consent
·
Siapakah
yang wajib memberikan informasi kepada pasien?
·
Siapakah
pasien yang berhak mendapatkan informasi dan siapa pula yang tidak berhak?
·
Apakah
informasi yang harus disampaikan kepada pasien?
·
Apakah
kelengkapan yang harus ada dalam informed consent?
1.3
TUJUAN
Pembuatan makalah ini bertujuan untuk
menyelesaikan tugas kuliah yang diberikan oleh dosen Manajemen Pelayanan
Kesehatan, sehingga penulis dan pembaca dapat mengetahui segala hal mengenai
rekam medis dan pemanfaatan dalam pembuatan rekam medis, baik di rumah sakit
ataupun di tempat praktik dokter pribadi.
BAB
II
PEMBAHASAN
2.1
PENGERTIAN REKAM MEDIS
Definisi Rekam Medis dalam berbagai
kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti dibawah ini:
Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa,
apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang
pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
Menurut Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989: Rekam Medis adalah
berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien
pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
Menurut Gemala Hatta : Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang
kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan
saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya
mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
Menurut Waters dan Murphy : Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi
tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.
Menurut IDI :Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran
aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan
kepada seorang pasien.
2.2
KEGUNAAN REKAM MEDIS
Permenkes no. 749a tahun 1989
menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 ,manfaat yaitu:
·
Sebagai
dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
·
Sebagai
bahan pembuktian dalam perkara hokum
·
Bahan
untuk kepentingan penelitian
·
Sebagai
dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
·
Sebagai
bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
Dalam kepustakaan dikatakan bahwa
rekam medis memiliki 5 manfaat, yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED,
yaitu:
·
Adminstratlve
value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan.
·
Legal
value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan
·
Financial
value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan
kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
·
Research
value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan
kedokteran, keperawatan dan kesehatan.
·
Education
value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan
mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.
2.3
KELENGKAPAN REKAM MEDIS
Suatu Rekam Medis biasanya berisikan
hal-hal sebagai berikut :
·
Data
Pribadi
Nama, nomor KTP, tempat dan tanggal
lahir, jenis kelamin, status perkawinan, alamat sekarang, keluarga terdekat,
pekerjaan, nama dokter dan keterangan yang diperlukan untuk identifikasi
lainnya
·
Data
Finansial
Nama / alamat majikan / perusahaan,
perusahaan asuransi yang menanggung, tipe asuransi, nomor polis, dsb.
·
Data
Sosial
Kewarganegaraan / kebangsaan, hubungan
keluarga, agama, penghidupan, kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai
kedudukan sosial pasien.
·
Data
Medis
Merupakan rekam klinis dari pasien,
rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia
dirawat di RS. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik, riwayat
penyakit, pengobatan yang diberikan, laporan kemajuan pengobatan, instruksi
dokter, laporan lab klinik, laporan laporan konsultasi, anestesi, operasi,
formulir Informed Consent, catatan perawat dan laporan / catatan lain yang
terjadi dan dibuat selama pasien dirawat.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/ tentang rekam media, isi rekam
medis di bedakan menurut pasiennya, yaitu :
Isi rekam medís untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
·
identitas
pasien;
·
tanggal
dan waktu;
·
hasil
anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayaî penyakjt;
·
hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
·
diagnosis;
·
rencana
penatalaksanaan;
·
pengobatan
dan/atau tindakan;
·
pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien;
·
untuk
pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
·
persetujuan
tindakan bila diperlukan.
2.4 DEFINISI
INFORMED CONSENT
Informed
Consent adalah sebuah istilah yang
sering dipakai untuk terjemahan dari persetujuan tindakan medik. Informed
Consent terdiri dari dua kata yaitu Informed dan. Informed diartikan telah di
beritahukan, telah disampaikan atau telah di informasikan dan Consent yang
berarti persetujuan yang diberikan oleh seseorang untuk berbuat sesuatu. Dengan
demikian pengertian bebas dari informed Consent adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien kepada dokter untuk berbuat sesuatu setelah mendapatkan
penjelasan atau informasi.
Pengertian Informed Consent oleh Komalawati (
1989 :86) disebutkan sebagai berikut :
“Yang dimaksud dengan informed Consent
adalah suatu kesepakatan / persetujuan
pasien atas upaya medis yang akan dilakukan oleh dokter terhadap dirinya,
setelah pasien mendapatkan informasi dari dokter mengenai upaya medis yang
dapat dilakukanuntuk menolong dirinya, disertai informasi mengenai segala
resiko yang mungkin terjadi.”
2.5 FUNGSI
INFORMED CONSENT
Pada
hakekatnya informed consent berfungsi sebagai :
a. Bagi pasien, merupakan media untuk
menentukan sikap atas tindakan medis yang mengandung risiko atau akibat ikutan.
b. Bagi dokter, merupakan sarana untuk
mendapatkan legitimasi (pembenaran, atau pengesahan) atas tindakan medis yang
dilakukan terhadap pasien, karena tanpa informed consent maka tindakan medis
dapat berubah menjadi perbuatan melawan hukum. Dengan informed consent maka
dokter terbebas dari tanggungjawab atas terjadinya risiko atau akibat ikutan,
karena telah diinformasikan didepan, sedangkan apabila tanpa informed consent
maka risiko dan akibat ikutan menjadi tanggungjawab dokter.
Meskipun demikian, jangan disalah
artikan bahwa informed consent dapat melepaskan dokter dari tanggungjawab hukum
atas terjadinya malpraktik, sebab malpraktik adalah masalah lain yang erat
kaitannya dengan mutu tindakan medis yang tidak sesuai dengan standar profesi.
2.6 YANG
WAJIB MEMBERIKAN INFORMASI KEPADA PASIEN
Yang
wajib memberikan informasi kepada pasien terkait dengan hal-hal apa saja yang
wajib diketahui oleh pasien adalah dokter yang merawat. Dalam Undang-Undang
Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran bahwa setiap dokter wajib
membuat rekam medis dan pasien berhak untuk mengetahui isi rekam medis
tersebut.
2.7 PASIEN
YANG BERHAK DAN TIDAK BERHAK MENDAPATKAN INFORMASI
Setiap pasien yang mendapatkan
perawatan dan dalam proses pengobatan berhak mendapatkan informasi yang detil
dan lengkap tentang penyakit yang dideritanya. Sesuai dengan Undang-Undang No.
8 Tahun 1999, pasal 4 tentang
perlindungan konsumen, pasien juga berhak mendapatkan informasi tentang
tindakan medis, potensi risiko yang timbul karena tindakan medis, serta
informasi estimasi biaya yang harus ditanggung pasien serta informasi waktu
lama proses pengobatan. Anda atau anggota keluarga bisa menanyakan semua hal
ini sebelum masuk ke kamar rawat.
Sedangkan pasien yang tidak berhak
mendapatkan informasi adalah pasien-pasien lain yang tidak berkaitan dengan si
pasien yang telah dijelaskan diatas.
2.8 INFORMASI
YANG HARUS DIBERIKAN KEPADA PASIEN
Pasien
dalam menerima pelayanan praktik kedokteran mempunyai hak mendapatkan
penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis yang akan diterimanya (Undan-Undang No. 29
tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 52). Penjelasan tersebut sekurang-kurangnya
mencakup :
·
Diagnosis
dan tata cara tindakan medis
·
Tujuan
tindakan medis yang dilakukan
·
Alternatif
tindakan lain dan resikonya
·
Resiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi
·
Prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan. (Pasal 45 ayat 3)
2.9 KELENGKAPAN
INFORMED CONSENT
·
Kondisi
pasien
·
Usulan
penatalaksanaan
·
Nama
dokter yang memberikan penatalaksanaan
·
Potensi
manfaat dan kekurangan
·
Alternatif
penatalaksanaan lain yang mungkin
·
Peluang
keberhasilan
·
Kemungkinan
permasalahan sehubungan dengan proses penyembuhan
·
Kemungkinan
yang terjadi jika tidak dilakukan penatalaksanaan
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Rekam medis
didefinisikan oleh para ahli kedalam beberapa pengertian. Dimana dapat diambil
kesimpulan bahwa rekam medis merupakan
berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien dan
catatan riwayat penanganan kesehatan pasien selama pasien mendapatkan tindakan
medis.
Rekam medis
secara umum berisikan data pribadi pasien, data financial, data sosial, dan
data medis. Pembuatan rekam medis dan informed consent sangat dibutuhkan demi tersedianya
fasilitas untuk kebutuhan pasien dan rumah sakit.
3.2
SARAN
Saran yang dapat diberikan kepada
pembaca adalah :
Hendaknya segala hal yang menyangkut
informasi medical pasien harus dijaga kerahasiaannya dan dipastikan keakuratan
datanya.
Kelengkapan data rekam medis dan
informed consent harus lengkap dan akurat, demi tersedianya data lengkap untuk
pasien, karena hal itu sangat menjadi kebutuhan mendasar untuk pasien.
Sehingga ketika suatu saat pasien
ataupun dokter membutuhkan data tersebut, semuanya dapat dipertanggungjawabkan
dengan baik.
DAFTAR
PUSTAKA
KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA, 2006
Tidak ada komentar:
Posting Komentar