PROSEDUR ADMINISTRASI RAJAL,RANAP,IGD

PROSEDUR ADMINISTRASI RAWAT JALAN

1.   Pasien datang di bagian admisi dan diterima oleh petugas admisi;

2.  Petugas menanyakan apakah pasien tersebut merupakan pasien baru (pasien yang baru pertama kali berkunjung, tidak membawa kartu berobat dan kehilangan kartu) atau pasien lama;

3.  Jika pasien tersebut adalah pasien baru, maka petugas pendaftaran mendaftar pasien sbb:

a. Petugas pendaftaran melengkapi formulir rekam medis penerimaan pasien baru dengan mewawancarai pasien tersebut;

b.  Petugas pendaftaran mencetak KIB (Kartu Identitas Berobat) dan IUP (Index Utama Pasien);

c.   Petugas pendaftaran menyerahkan KIB kepada pasien;

d.  Petugas pendaftaran membawa formulir rekam medis pasien kepoli / unit pelayanan yang dituju;

e.       Di Unit Pelayanan / Poliklinik:

f.       Petugas di unit pelayanan memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien;

g.      Apakah pasien perlu dirujuk ke unit pelayanan penunjang yang lain?

h.      Jika Ya petugas, maka petugas membawa formulir rujukan ke unit yang dituju;

i.    Jika tidak, maka pasien / keluarganya dipersilahkan mengambil obat di bagian farmasi;

j.    Kemudian petugas mempersilahkan pasien menyelesaikan administrasi pembayaran di kasir.

4. Jika pasien tersebut adalah pasien lama, maka petugas pendaftaran mendaftar pasien sebagai berikut:

a.       Petugas menerima dan meneliti kartu identitas berobat pasien;

b.      Petugas pendaftaran mendaftar pasien sesuai dengan pelayanan yang akan dituju dengan mewawancarai pasien tersebut;

c.       Petugas membuat tracer berdasarkan KIB pasien;

d.   Petugas mengambil berkas rekam medis pasien ke Filing sesuai dengan tracer tersebut;

5.      Apakah berkas rekam medis pasien sudah terkumpul?

a.       Jika berkas belum terkumpul, maka petugas menunggu sampai berkas terkumpul banyak di bagian admisi;

b.      Jika berkas sudah terkumpul, maka petugas mendistribusikan semua berkas rekam medis pasien ke poliklinik yang dituju;

c.       Di Unit Pelayanan / Poliklinik:

d.      Petugas di unit pelayanan memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien;

e.       Apakah pasien perlu dirujuk ke unit pelayanan penunjang yang lain?

f.       Jika Ya, maka petugas membawa formulir ke unit yang dituju;

g.      Jika tidak maka pasien dipersilahkan mengambil obat di bagian farmasi;

h.      Petugas mempersilahkan pasien menyelesaikan administrasi pembayaran di kasir;

i.        Petugas mempersilahkan pasien pulang;

6.   Jika prosedur diatas tidak diindahkan oleh petugas admisi dan terkait, maka, petugas yang bersangkutan mendapatkan sangsi oleh pihak manajemen maupun direktur.

 PROSEDUR ADMINISTRASI RAWAT INAP

 1.    Pasien yang berasal dari IGD atau rawat jalan yang ingin

                                     rawat inap/mondok segera mendaftar di TPPRI sekaligus untuk

                                     pemesanan tempat rawat inap.

                              2.    Keluarga pasien/pengantar pasien mengurus administrasi pasien sesuai

                                     jenis pembayaran pasien:

                                     a.    Pasien BPJS :

                                            -    Mengurus SEP (Surat Egibilitas Pasien) dan persyaratan lainnya di loket BPJS.

                                     b.    Pasien Jamkesda :

                                            -    Mengurus persyaratan administrasi di ruang IPJK.

                                    c.    Pasien umum bisa langsung rawat inap.

                              3.   Setelah pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter,

                                    keluarga pasien segera mengurus kepulangan

                                    pasien dibangsal/rawat inap, selain itu juga dengan ketentuan:

                                    a.    Pasien BPJS:

                                           -    Pasien BPJS yang rawat inap sesuai kelasnya maka

                                                bisa langsung pulang/rujuk ke RS yang Lebih Tinggi.

                                           -    Pasien BPJS yang rawat inap naik kelas maka harus mengurus

                                                ke bagian rekam medis untuk

                                                menghitung pembayaran yang tidak diklaim BPJS, setelah itu pembayarannya

                                               dibayarkan di

                                                kasir dan pasien dibolehkan untuk pulang/ rujuk ke RS yang Lebih Tinggi.

                                     b.    Pasien Umum : Keluarga pasien harus menyelesaikan pembayarannya dikasir

                                            dan diperbolehkan pulang/ rujuk ke  RS yang Lebih Tinggi.

                                     c.    Pasien Jamkesda bisa langsung pulang/ rujuk ke  RS yang Lebih Tinggi.

PROSEDUR ADMINISTRASI IGD

                1.    Pasien datang di instalasi gawat darurat, sementara keluarga pasien/pengantar

                                    pasien mengurus pendaftaran di loket TPPGD. Untuk beberapa kasus tertentu

                                    seperti pasien yang datang dalam keadaan terpapar polutan/kotoran lain, maka

                                    pasien akan dibersihkan terlebih dahulu di ruang dekontaminasi

                                    (apabila kondisi umum memungkinkan) baru bisa masuk ruang IGD.

                             2.    Perawat IGD melakukan Triase di ruang triase yaitu dengan menerima pasien,

                                    melakukan penilaian cepat tentang keadaan klinis pasien,

                                    memutuskan prioritas penanganan pasien berdasarkan kegawatdaruratan:

                             3.    Untuk pasien darurat dilakukan tindakan sesuai kebutuhan, jika diperlukan

                                    maka akan dilakukan pemeriksaan penunjang serta konsultasi oleh dokter spesialis.

    4.    Untuk pasien gawat darurat dilakukan resusitasi dan stabilisasi, jika diperlukan maka akan dilakukan  pemeriksaan penunjang serta konsultasi oleh dokter spesialis. Dan untuk kondisi tertentu, jika diperlukan pasien juga bias langsug menuju OK atau ICU untuk perawatan lebih lanjut.

                             5.    Setelah selesai keluarga pasien melakukan pengurusan administrasi untuk :

                                    a.    Pulang,

                                    b.    Rawat inap,  atau

                                    c.    Rujuk ke RS yang lebih tinggi.

MANAJEMEN REKAM MEDIS

TUGAS MAKALAH

Manajemen Rekam Medis

Nama                      : Siti Alkhoeriyah

NIM                         : 201431063

UNIVERSITAS ESA UNGGUL

JAKARTA

2015

BAB I

PENDAHULUAN

1.1     LATAR BELAKANG

Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat nginap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama pada saat pasien itu berobat kembali , Rekam medis pasien harus siap apabila pasien berobat kembali. Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi sebelum mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang terdapat di dalam berkas rekam medis. Hal penting dalam berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan pengisiannya. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan. Penyajian informasi harus disesuaikan dengan nilai kegunaan, kedudukan dan fungsi masing-masing bagian. Dokter misalnya, tidak membutuhkan laporan keuangan pelayanan kesehatan. Begitu pula dengan manajer yang perlu mengetahui informasi dalam bentuk laporan dan statistik dari masingmasing bagian untuk mendukung dalam pengambilan keputusan. Informasi adalah data yang telah diolah dan dianalisa secara formal, dengan cara yang benar dan secara efektif, sehingga hasilnya dapat bermanfaat dalam operasional dan manajemen Penyimpanan berkas rekam medis yang terkomputerisasi, menjadikan rekam medis tersebut mudah dan cepat diolah untuk memudahkan bagian rekam medis dalam pengolahan data rekam medis menjadi informasi dalam bentuk laporan-laporan maupun statistik perkembangan pelayanan kesehatan maupun statistik penyakit. Untuk itu, dalam makalah ini akan dibahas segala hal mengenai Rekam Medis, termasuk manfaat nya dan komputerisasi rekam medis.

1.2     RUMUSAN MASALAH

Bertolak dari latar belakang diatas, adapun rumusan masalah yang ingin dipecahkan oleh penulis ialah:

·         Apakah yang dimaksud dengan pelayanan rekam medis?

·         Apakah kegunaan rekam medis

·         Jelaskan kelengkapan yang harus dipenuhi dalam rekam medis sebuah rumah sakit

·         Apakah yang dimaksud dengan informed consent?

·         Apakah fungsi informed consent

·         Siapakah yang wajib memberikan informasi kepada pasien?

·         Siapakah pasien yang berhak mendapatkan informasi dan siapa pula yang tidak berhak?

·         Apakah informasi yang harus disampaikan kepada pasien?

·         Apakah kelengkapan yang harus ada dalam informed consent?

1.3     TUJUAN

Pembuatan makalah ini bertujuan untuk menyelesaikan tugas kuliah yang diberikan oleh dosen Manajemen Pelayanan Kesehatan, sehingga penulis dan pembaca dapat mengetahui segala hal mengenai rekam medis dan pemanfaatan dalam pembuatan rekam medis, baik di rumah sakit ataupun di tempat praktik dokter pribadi.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1     PENGERTIAN REKAM MEDIS

Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti dibawah ini:

    Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.

    Menurut Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989: Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.

    Menurut Gemala Hatta : Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

    Menurut Waters dan Murphy : Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.

    Menurut IDI :Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien.

2.2     KEGUNAAN REKAM MEDIS

Permenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 ,manfaat yaitu:

·         Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

·         Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hokum

·         Bahan untuk kepentingan penelitian

·         Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan

·         Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 5 manfaat, yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu:

·         Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan.

·         Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan

·         Financial value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien

·         Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.

·         Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.

2.3     KELENGKAPAN  REKAM MEDIS

Suatu Rekam Medis biasanya berisikan hal-hal sebagai berikut :

·         Data Pribadi

Nama, nomor KTP, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, status perkawinan, alamat sekarang, keluarga terdekat, pekerjaan, nama dokter dan keterangan yang diperlukan untuk identifikasi lainnya

·         Data Finansial

Nama / alamat majikan / perusahaan, perusahaan asuransi yang menanggung, tipe asuransi, nomor polis, dsb.

·         Data Sosial

Kewarganegaraan / kebangsaan, hubungan keluarga, agama, penghidupan, kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien.

·         Data Medis

Merupakan rekam klinis dari pasien, rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik, riwayat penyakit, pengobatan yang diberikan, laporan kemajuan pengobatan, instruksi dokter, laporan lab klinik, laporan laporan konsultasi, anestesi, operasi, formulir Informed Consent, catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/ tentang rekam media, isi rekam medis di bedakan menurut pasiennya, yaitu :

    Isi rekam medís untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :

·         identitas pasien;

·         tanggal dan waktu;

·         hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayaî penyakjt;

·         hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

·         diagnosis;

·         rencana penatalaksanaan;

·         pengobatan dan/atau tindakan;

·         pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;

·         untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan

·         persetujuan tindakan bila diperlukan.

2.4       DEFINISI INFORMED CONSENT

Informed Consent  adalah sebuah istilah yang sering dipakai untuk terjemahan dari persetujuan tindakan medik. Informed Consent terdiri dari dua kata yaitu Informed dan. Informed diartikan telah di beritahukan, telah disampaikan atau telah di informasikan dan Consent yang berarti persetujuan yang diberikan oleh seseorang untuk berbuat sesuatu. Dengan demikian pengertian bebas dari informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien kepada dokter untuk berbuat sesuatu setelah mendapatkan penjelasan atau informasi.

              Pengertian Informed Consent oleh Komalawati ( 1989 :86) disebutkan sebagai berikut :

“Yang dimaksud dengan informed Consent adalah suatu kesepakatan /    persetujuan pasien atas upaya medis yang akan dilakukan oleh dokter terhadap dirinya, setelah pasien mendapatkan informasi dari dokter mengenai upaya medis yang dapat dilakukanuntuk menolong dirinya, disertai informasi mengenai segala resiko yang mungkin terjadi.”

           

2.5       FUNGSI INFORMED CONSENT

            Pada hakekatnya informed consent berfungsi sebagai :

a. Bagi pasien, merupakan media untuk menentukan sikap atas tindakan medis yang mengandung risiko atau akibat ikutan.

b. Bagi dokter, merupakan sarana untuk mendapatkan legitimasi (pembenaran, atau pengesahan) atas tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien, karena tanpa informed consent maka tindakan medis dapat berubah menjadi perbuatan melawan hukum. Dengan informed consent maka dokter terbebas dari tanggungjawab atas terjadinya risiko atau akibat ikutan, karena telah diinformasikan didepan, sedangkan apabila tanpa informed consent maka risiko dan akibat ikutan menjadi tanggungjawab dokter.

Meskipun demikian, jangan disalah artikan bahwa informed consent dapat melepaskan dokter dari tanggungjawab hukum atas terjadinya malpraktik, sebab malpraktik adalah masalah lain yang erat kaitannya dengan mutu tindakan medis yang tidak sesuai dengan standar profesi.

2.6       YANG WAJIB MEMBERIKAN INFORMASI KEPADA PASIEN

            Yang wajib memberikan informasi kepada pasien terkait dengan hal-hal apa saja yang wajib diketahui oleh pasien adalah dokter yang merawat. Dalam Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran bahwa setiap dokter wajib membuat rekam medis dan pasien berhak untuk mengetahui isi rekam medis tersebut.

2.7       PASIEN YANG BERHAK DAN TIDAK BERHAK MENDAPATKAN INFORMASI

Setiap pasien yang mendapatkan perawatan dan dalam proses pengobatan berhak mendapatkan informasi yang detil dan lengkap tentang penyakit yang dideritanya. Sesuai dengan Undang-Undang No. 8 Tahun 1999,  pasal 4 tentang perlindungan konsumen, pasien juga berhak mendapatkan informasi tentang tindakan medis, potensi risiko yang timbul karena tindakan medis, serta informasi estimasi biaya yang harus ditanggung pasien serta informasi waktu lama proses pengobatan. Anda atau anggota keluarga bisa menanyakan semua hal ini sebelum masuk ke kamar rawat.

Sedangkan pasien yang tidak berhak mendapatkan informasi adalah pasien-pasien lain yang tidak berkaitan dengan si pasien yang telah dijelaskan diatas.

2.8       INFORMASI YANG HARUS DIBERIKAN KEPADA PASIEN

            Pasien dalam menerima pelayanan praktik kedokteran mempunyai hak mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis  yang akan diterimanya (Undan-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 52).  Penjelasan tersebut sekurang-kurangnya mencakup :

·         Diagnosis dan tata cara tindakan medis

·         Tujuan tindakan medis yang dilakukan

·         Alternatif tindakan lain dan resikonya

·         Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi

·         Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan. (Pasal 45 ayat 3)

2.9       KELENGKAPAN INFORMED CONSENT

·         Kondisi pasien

·         Usulan penatalaksanaan

·         Nama dokter yang memberikan penatalaksanaan

·         Potensi manfaat dan kekurangan

·         Alternatif penatalaksanaan lain yang mungkin

·         Peluang keberhasilan

·         Kemungkinan permasalahan sehubungan dengan proses penyembuhan

·         Kemungkinan yang terjadi jika tidak dilakukan penatalaksanaan

BAB III

PENUTUP

3.1       Kesimpulan

Rekam medis didefinisikan oleh para ahli kedalam beberapa pengertian. Dimana dapat diambil kesimpulan bahwa rekam medis merupakan  berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien dan catatan riwayat penanganan kesehatan pasien selama pasien mendapatkan tindakan medis.

  

Rekam medis secara umum berisikan data pribadi pasien, data financial, data sosial, dan data medis. Pembuatan rekam medis dan informed consent sangat dibutuhkan demi tersedianya fasilitas untuk kebutuhan pasien dan rumah sakit.

                       

           

3.2    SARAN

Saran yang dapat diberikan kepada pembaca adalah :

Hendaknya segala hal yang menyangkut informasi medical pasien harus dijaga kerahasiaannya dan dipastikan keakuratan datanya.

Kelengkapan data rekam medis dan informed consent harus lengkap dan akurat, demi tersedianya data lengkap untuk pasien, karena hal itu sangat menjadi kebutuhan mendasar untuk pasien.    

Sehingga ketika suatu saat pasien ataupun dokter membutuhkan data tersebut, semuanya dapat dipertanggungjawabkan dengan baik.

DAFTAR PUSTAKA

https://vicafd.wordpress.com/pengertian-rekam-medis/

http://www.ilunifk83.com/t257-rekam-medis.

http://henrydunan.blogspot.com/2011/04/pengguna-rekam-medis-kesehatan.html

http://astaqauliyah.com/2007/10/rekam-medis-defenisi-dan-kegunaannya

KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA, 2006